Air médical : ce que vous que vous ne savez pas ne vous fera pas de mal, mais qu'en est-il de vos patients ?

L'air médical est distribué quotidiennement par des milliers de sorties murales dans les hôpitaux canadiens.

Dans les endroits où l'on traite des patients souffrant de troubles respiratoires aigus, l'utilisation de l'air médical rivalise avec l'oxygène et l'éclipse souvent. La plupart des hôpitaux disposant d'une canalisation centrale d'air médical fabriquent le produit sur place en comprimant l'air extérieur.

En tant qu'inhalothérapeute régional responsable de la ventilation, de la thérapie à haut débit, du contrôle de l'environnement des isolettes ou des aérosol thérapies, vous êtes-vous déjà demandé quelle était la qualité de l'air sortant des sorties murales ?

Santé Canada considère l'air médical comme un médicament de l'annexe E,  et le Code canadien du bâtiment stipule que lorsqu'il est fabriqué sur place dans les hôpitaux, « l'établissement de soins de santé doit s'assurer que le produit fabriqué par le système d'approvisionnement en air médical et livré au système de distribution par canalisation répond aux spécifications de l'USP pour l'air médical ou à une autre ou d'autres monographies, tel que spécifié par le formulaire de l'établissement de soins de santé » (CAN/CSA Z7396.1–17, 5.5.2.1.3).

Un rapport réalisé par Air Liquide Healthcare décrit les résultats de l'échantillonnage de la qualité de l'air médical qui a débuté en février 2014 et qui compte désormais plus de 60 000 000 de points de données d'analyse chimique collectés à partir des systèmes sources d'air médical sur les principaux sites urbains et ruraux éloignés. Grâce à ces données, nous avons appris que chaque site étudié a connu des infractions à la formule USP.

Les produits échantillonnés ont révélé des niveaux de CO supérieurs à 50 ppm, soit plus de cinq fois la limite USP. Et des niveaux élevés de CO₂, dépassant souvent la limite USP par un facteur de deux, sont de loin le problème le plus courant.

Nous avons constaté que lorsque nous partageons les preuves des problèmes de qualité avec les inhalothérapeutes à travers le pays, les histoires locales de violations potentielles de la qualité de l'air médical remontent à la surface. Le personnel de deux sites disposant d'une unité de soins intensifs néonatals de niveau III a signalé des niveaux inquiétants de CO dans les échantillons de gaz sanguins artériels des patients. Dans les deux cas, le personnel du site a estimé que la cause première la plus plausible était un taux élevé de CO dans l'air médical acheminé par une canalisation centrale. Sur les sites où des dépassements de CO ont été mesurés, les causes fondamentales vont de l'échappement de la chaudière de l'hôpital aux émissions des moteurs diesel tournant au ralenti qui contaminent la pureté de l'air.

Le CO₂ étant le contaminant hors spécifications le plus répandu, une attention particulière doit être accordée à cet asphyxiant connu.

L'exposition à des concentrations de >8% de CO₂ ou plus peut entraîner la mort, la perte de conscience ou des convulsions. En termes de physiologie humaine, nous savons également que des niveaux normaux de CO₂ dans le sang sont essentiels à la régulation du pH et aux échanges gazeux alvéolaires. D'un point de vue thérapeutique, à petites doses contrôlées, le CO₂ est un stimulant respiratoire efficace.

Ce que nous ne savions pas jusqu'à récemment, c'est que les sécheurs typiques utilisés pour la production d'air médical dans les hôpitaux capturent et libèrent des bolus de CO₂ dans le réseau. La figure 1 ci-dessous illustre la variabilité du CO₂ mesuré au cours d'une journée dans un grand établissement urbain avec une libération de bolus en milieu de journée.

Sachant que le CO₂ est une molécule "collante" (c'est-à-dire de densité supérieure à celle de l'oxygène ou de l'azote), nous nous sommes demandé quelle distance un bolus pouvait parcourir intact dans un tuyau ? Une étude plus poussée a confirmé qu'un bolus de 1 L de CO₂ peut parcourir plus d'un kilomètre dans un tuyau en cuivre d'un demi-pouce et provoquer une atmosphère déficiente en oxygène (c'est-à-dire O₂ < 18 % volume/volume pour cent) à sa sortie. Le bolus représenté sur la figure 1 ci-dessus s'est produit après un bref arrêt et redémarrage de l'usine d'air médical. Le pic soudain de CO₂ a duré quelques minutes et a très probablement entraîné une déficience en oxygène de l'air médical à une ou plusieurs sorties murales.

Que signifie tout cela pour les cliniciens ?

En tenant compte de ces nouvelles preuves, les auteurs du règlement canadien sur les canalisations de gaz médicaux ont publié en 2017 une nouvelle exigence (CSA Z7396.1, s5.5.2.1.5 (b)) qui concerne les cliniciens. À l'avenir, lorsqu'un système d'air médical est installé, modifié ou remplacé dans un établissement de santé, une évaluation des risques pour la qualité doit être effectuée pour déterminer que la fréquence de la surveillance et du contrôle de la qualité est appropriée, compte tenu des applications thérapeutiques spécifiques au site impliquant l'air médical.

Les cliniciens doivent également prendre part à l'évaluation et être prêts à répondre à des questions telles que :

• Les rafales de courte durée d'air médical déficient en oxygène et chargé en CO₂ sont-elles sans danger pour vos patients ?
• Le système de production d'air médical de votre site doit-il être conçu pour empêcher automatiquement les niveaux élevés de CO ou de CO₂ d'entrer dans le tuyau ?

En conclusion, l'air médical est un produit thérapeutique fabriqué sur place par la plupart des hôpitaux. Comme tous les médicaments, il doit suivre une procédure de fabrication. Les hôpitaux canadiens peuvent choisir la procédure USP ou concevoir la leur. L'USP énumère six contaminants : monoxyde de carbone, dioxyde de carbone, humidité, monoxyde d'azote, dioxyde d'azote et dioxyde de soufre. Y a-t-il d'autres contaminants que vous aimeriez voir mesurés et contrôlés, comme l'ozone ? Et quels sont les seuils limites pour chaque contaminant qui ont un sens pour vos patients ?

Les preuves et les règlements indiquent qu'il est temps pour les inhalothérapeutes de connaître et d'appliquer les procédures de fabrication de l'air médical dans leurs hôpitaux !