Maîtriser les gaz médicaux

Épuisement de l’approvisionnement en oxygène médical en vrac

UNE ÉTUDE DE CAS

Vers 7 h le samedi 23 février 2019, des avertisseurs de zone dans un hôpital de soins de courte durée canadien ont commencé à signaler une faible pression de réseau. Après avoir consulté le personnel de l’hôpital, il a été déterminé que le problème provenait du système d’approvisionnement en oxygène en vrac, et à 7 h 21, le directeur des services techniques d’Air Liquide Healthcare a demandé au client de transférer tous les patients dépendant de l’oxygène du système vers des bouteilles portables.

Une enquête approfondie sur l’incident a révélé une inadvertance alarmante :

Les messages d’avertissement des systèmes d’approvisionnement en gaz médicaux n’indiquent pas tous le même degré de gravité. Nombre d’entre eux sont des avertissements opérationnels, notamment lors du transfert des collecteurs de CO₂ et de N₂O, qui déclenchent normalement une activité prévue. D’autres, comme l’avertissement deniveau d’oxygène médical secondaire bas, sont très critiques et exigent une réponse immédiate.

Le Code national du bâtiment du Canada exige une « surveillance responsable » des avertissements du système d’approvisionnement en gaz médicaux. Par le passé, cette exigence a été satisfaite en plaçant le tableau avertisseur à un endroit surveillé en permanence par un employé, par exemple au poste de sécurité. Cependant, comme cet incident le révèle, une telle solution n’est pas optimale.

Souvent, le personnel du poste de sécurité est embauché en sous-traitance. Il est donc difficile d’assurer que ces avertissements seront traités avec toute l’importance qui leur est due. Et les avertissements relatifs aux gaz médicaux les plus critiques se produisent si peu souvent que même le personnel formé n’a pas suffisamment l’occasion de s’exercer afin de réagir comme il se doit. En d’autres termes, un avertisseur sonore et un témoin lumineux seuls sont rarement suffisants.

Centré sur la sécurité des patients, les panneaux d'alarme correctement installés permettent au personnel de l’établissement de créer des directives propres au signal d’avertissement, à l’emplacement et au rôle directement sur l’écran d’avertissement du système d’approvisionnement ou de la zone. La directive s’affiche lorsque l’avertissement de gaz médical se déclenche et indique au responsable du tableau avertisseur ce qu’il doit faire ensuite. Résultat : les bonnes directives, à la bonne personne, au bon moment.

Le résultat : la bonne directive, à la bonne personne, au bon moment !